Formulaire d’E-Consultation du Dr Faramarz
Bienvenue sur notre module de consultation en ligne. Cette première consultation totalement gratuite va permettre au Dr Patrick Faramarz d’étudier votre sourire pour vous orienter sur le soin le plus adapté.
1
Step 1
NOTICE : Voici les photos que vous allez devoir nous envoyer
Visage de face
Visage de profil
Radio panoramique
Dents de face
Dents côté droit
Dents côté gauche
Dents supérieures
Dents inférieures
Chargez ici votre photo "visage de face"
cloud_upload
Choisir un fichier
Chargez ici votre photo "visage de profil"
cloud_upload
Choisir un fichier
Chargez ici votre radio panoramique
cloud_upload
Choisir un fichier
Chargez ici votre photo "dents de face"
cloud_upload
Choisir un fichier
Chargez ici votre photo "dents côté gauche"
cloud_upload
Choisir un fichier
Chargez ici votre photo "dents côté droit"
cloud_upload
Choisir un fichier
Chargez ici votre photo "dents supérieures"
cloud_upload
Choisir un fichier
Chargez ici votre photo "dents inférieures"
cloud_upload
Choisir un fichier
Quel type de traitement souhaiteriez vous ?
Je choisis mon traitement
Invisalign
Bagues
Autre
Quel budget souhaitez-vous consacrer à votre traitement ?
0€
0
+5000€
Dites nous ce que vous souhaitez modifier sur votre sourire
0
/
Nom
Ville / Localité
Code postal
Adresse mail
email
Numéro de téléphone
Je consens à ce que le Dr me recontacte à propos des informations partagées dans ce formulaire.
Terminé
keyboard_arrow_left
Previous
Next
keyboard_arrow_right
FormCraft - WordPress form builder