Formulaire d’e-consultation du Dr Nathalie Topolanski
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Step 1
NOTICE : Voici les photos que vous allez devoir nous envoyer
Visage de face
Visage de profil
Radio panoramique
Dents de face
Dents côté droit
Dents côté gauche
Dents supérieures
Dents inférieures
Chargez ici votre photo "visage de face"
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Chargez ici votre photo "visage de profil"
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Chargez ici votre radio panoramique
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Chargez ici votre photo "dents de face"
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Chargez ici votre photo "dents côté gauche"
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Chargez ici votre photo "dents côté droit"
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Chargez ici votre photo "dents supérieures"
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Chargez ici votre photo "dents inférieures"
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Quel type de traitement souhaiteriez vous ?
Je choisis mon traitement
Invisalign
Bagues
Autre
Quel budget souhaitez-vous consacrer à votre traitement ?
0€
0
+5000€
Dites nous ce que vous souhaitez modifier sur votre sourire
0
/
Nom
Ville / Localité
Code postal
Adresse mail
email
Numéro de téléphone
Je consens à ce que le Dr me recontacte à propos des informations partagées dans ce formulaire.
Terminé
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